بيهوشي

قسمت اصلي سيستم تحويل داروهاي بيهوشي استنشاقي، ماشين بيهوشي است. دستگاه بيهوشي شامل تبخير كننده، دستگاه تنفس مصنوعي و سيستم تحويل هوا، سيستم خروج گازهاي استفاده شده و فشارسنج مي‌شود. هدف دستگاه بيهوشي تهيه گازهاي بيهوشي با فشار ثابت، اكسيژن براي تنفس و حذف كربن دي‌اكسيد و ساير گازهاي بازگشتي و زائد مي‌باشد. از آنجايي كه گازهاي بيهوشي قابليت اشتعال دارند، چك ليست‌هاي مختلفي براي نظارت بر دستگاه و اطمينان از فعال شدن ويژگي‌هاي ايمني و حذف خطرات ناشي از جريان الكتريكي به وجود آمده است.[۲۰]

داروهاي وريدي بيهوشي به دو صورت تزريق يكجا[يادداشت ۱۱] و هم به صورت تزريق پيوسته براي نگهداري بيهوشي استفاده مي‌شود. ويژگي مشترك ماشين‌هاي مدرن بيهوشي وجود سيستم كنترل ايمني در مواقع بحراني[يادداشت ۱۲] است كه در هنگام خرابي ماشين بيهوشي به كار مي‌افتد.

بايد جهت كاسته شدن از ميزان درد در حين عمل جراحي و بلافاصله پس از عمل جراحي تلاش كرد، زيرا باقي ماندن درد باعث ايجاد عوارض فيزيولوژيك شده و در نهايت باعث مزمن شدن درد خواهد شد.[۱۳]

درد يك فرايند كاملاً پويا بوده، به اين صورت كه در زماني كه محركهاي دردآور به صورت مداوم توسط سيستم احساس درد درك مي‌شود، مديريت درد سخت‌تر خواهد شد و يا درد از حالت حاد به حالت مداوم و مزمن تبديل خواهد شد. به همين دليل، پيشگيري و مديريت درد حاد، در نهايت باعث كاهش هر دو نوع درد حاد و مزمن در بيماران جراحي شده خواهد شد.[۳]2757

مديريت درد به دو صورت پيشگيرانه يا براساس تقاضا طبقه‌بندي شده است. در روش دوم يعني بر اساس تقاضا درمان به وسيله داروهاي مخدر يا داروهاي ضد التهاب غير استروئيدي يا هردو صورت مي‌گيرد. حتي مي‌توان از روش‌هاي جديد، مانند استفاده از گاز دي نيتروژن مونوكسيد[۱۴] يا كتامين[۱۵] نيز استفاده كرد.
در مكانيزم مديريت درد، استفاده و تجويز دارو با استفاده از مشاوره و درخواست پزشك انجام مي‌شود. همچنين مي‌توان از دستگاه كنترل درد توسط بيمار،[يادداشت ۱۰] كه به صورت مخفف PCA ناميده مي‌شود، استفاده كرد. استفاده از اين دستگاه باعث افزايش كنترل درد و افزايش رضايت بيمار در مقايسه با روش‌هاي سنتي شده است

بلاك عصبي مركزي روشي است كه در آن ماده بي‌حس‌كننده در اطراف طناب نخاعي براي ايجاد بي‌حسي در ناحيه شكم، لگن و اندام‌هاي تحتاني تزريق مي‌شود.

اين روش به سه شكل انجام مي‌شود:[۳]1611

    اسپاينال (تزريق ماده بي‌حس كننده به فضاي زير عنكبوتيه)
    اپيدورال (تزريق ماده بي‌حس كننده به فضاي ماقبل عنكبوتيه يعني فضاي اپيدورال)
    كودال (تزريق ماده بي‌حس كننده به دم اسب (نخاع) يا انتهاي طناب نخاعي)

روش اسپاينال و اپيدورال دو روش رايج در بلاك عصبي مركزي مي‌باشند. در روش اسپاينال ماده بي‌حس كننده در دوز و حجم كم به يكباره در محل مورد نظر تزريق مي‌شود و همچنين شروع اثر در اين روش سريع بوده و باعث فلج عضلاني نيز مي‌شود يعني در طي روند اسپاينال بيمار قادر به حركت دادن اندام‌هاي بي‌حس نخواهد بود. اما در روش اپيدورال ماده بي‌حس كننده در دوز و حجم بيشتر از طريق يك كاتتر به داخل فضاي اپيدورال تزريق مي‌شود. روش اپيدورال تأثيري بر روي انقباض عضلات ندارد. بلاك عصبي مركزي باعت شل شدن ديواره شريانها و در نتيجه افت فشار خون شود. همچنين در صورتي كه موجب گشاد شدن وريدها شود افت فشار خون بيشتري به وجود خواهد آمد به دليل اينكه تقريباً ۷۵٪ حجم خون در وريدها وجود دارد. اين اثرات فيزيولوژيك زماني افزايش پيدا مي‌كند كه بلاك عصبي از پنجمين مهره سينه‌اي هم بالاتر رود

زماني كه داروي بي‌حسي موضعي در اطراف اعصاب بزرگ تزريق مي‌شود، باعث توقف انتقال تكانه‌هاي عصبي در طول اعصاب خواهد شد و در نتيجه منطقه‌اي كه توسط اين عصب، عصب دهي مي‌شد بي‌حس خواهد شد. به اين روش بلاك عصبي مي‌گويند. به عنوان مثال بلاك عصب فك پايين در دندانپزشكي در مواقعي كه دندانپزشك قصد انجام روند درماني در دندان‌هاي فك پايين را دارد، به طور گسترده استفاده مي‌شود. براي كار بر روي اعصاب با قطر بزرگتر مانند بلاك عصبي ماهيچه اسكالن براي بي‌حسي اندام فوقاني و يا بلاك ماهيچه سوئز بزرگ براي بي‌حسي اندام تحتاني، محل عصب و محل سوزن به وسيله سونوگرافي يا دستگاه محرك عصبي مشخص مي‌شود. استفاده از سونوگرافي باعث كاهش مخاطره موقعيت‌هاي پيچيده، افزايش كيفيت، افزايش عملكرد و زمان شروع سريعتر مي‌شود.[۱۱]

به دليل اينكه براي اثر و ايجاد بي‌حسي نياز به مقدار بالاي ماده بي‌حس‌كننده مي‌باشد، ميزان دوز حداكثر براي استفاده در نظر گرفته شده است. بلاك عصبي معمولاً براي جراحي‌هاي بزرگ مانند جراحي زانو، لگن و جراحي تعويض مفصل زانو استفاده مي‌شود كه در نهايت باعث كمتر شدن عوارض مي‌شود.[۱۲] عوارض عصبي در بلاك عصبي در مقايسه با بي‌حسي منطقه‌اي كمتر است

    بي‌حسي ارتشاحي:[يادداشت ۷] در اين روش مقدار كمي از ماده بي‌حس كننده به ناحيه كوچكي جهت متوقف كردن حس تزريق مي‌شود. (مانند ايجاد بي‌حسي براي بخيه يا بي‌حس كردن دندانها در دندانپزشكي) اين روش كاملاً سريع مي‌باشد.
    بلاك عصبي محيطي:در اين روش ماده بي‌حس كننده در اطراف عصبي كه حس قسمتي از بدن را تأمين مي‌كند، تزريق مي‌شود. شروع اثر و مدت بي‌حسي در اين روش متنوع بوده و رابطه مستقيمي با داروهايي كه براي بي‌حسي استفاده مي‌شود دارد.
    بلاك عصبي مركزي: در اين روش ماده بي‌حس كننده به صورت يكجا يا به صورت تزريق مداوم در اطراف اعصاب مركزي تزريق مي‌شود، مانند روش اسپاينال، اپيدورال و يا كودال.
    بي‌حسي سطحي: در اين روش از ماده بي‌حس كننده با فرمول خاصي كه توانايي عبور از غشا مخاطي يا پوست را دارد استفاده مي‌شود.
    بي‌حسي تامسنت:[يادداشت ۸] در اين روش مقدار زيادي داروي بي‌حس كننده به زير ناحيه داخلي پوست جهت عمل جراحي كشيدن چربي[يادداشت ۹] تزريق مي‌شود.

وقتي كه قرار است فقط قسمتي از بدن درد را احساس نكند يا ناحيه‌اي محدود بي‌حس شود از بي‌حس‌كننده موضعي استفاده مي‌شود. روشهاي مختلفي در بي‌حسي منطقه‌اي وجود دارد كه شامل تزريق ماده بي‌حس كننده داخل بافت مورد نظر، يا تزريق در عروقي كه آن منطقه را تغذيه مي‌كنند و يا تزريق به اطراف تنه عصبي كه حس آن منطقه را تأمين مي‌كند، مي‌باشد. زماني كه ماده بي‌حس كننده به اطراف تنه عصبي تزريق مي‌شود، در اصطلاح آن را بلاك عصبي مي‌گويند، كه به دو نوع بلاك عصبي محيطي و بلاك عصبي مركزي تقسيم مي‌شود

اين فرايند براي بيمار اثرات خواب‌آوري، آرام‌بخشي، ضداضطراب، فراموشي، ضدتشنج و شلي عضلاني به صورت عصبي، مانند آنچه در خواب اتفاق مي‌افتد، را ايجاد مي‌كند. براي اينكه نمايي از آرام‌بخشي را بتوان شرح داد، مي‌توان گفت در اين فرايند بيمار در حال خواب آلود و آرام بوده و تمام وقايع را فراموش خواهد كرد و اجازه خواهد داد تا روند درماني ناخوشايند كامل انجام شود. داروهاي اين دسته معمولاً بنزوديازپين‌ها هستند كه به همراه يك داروي كاهنده درد نظير مخدر يا بي‌حس‌كننده موضعي استفاده مي‌شود، چراكه بنزوديازپين‌ها به تنهايي اثرات ضددرد ندارند.[۹]

ساير داروهايي كه مي‌توانند اثرات آرام‌بخشي ايجاد كنند عبارتند از پروپوفول، كتامين، تيوپنتال سديم و داروهاي بيهوشي استنشاقي. مزيت و تفاوت عمده بين اين روش و بيهوشي عمومي، عدم نياز به پشتيباني راه هوايي بيمار و تنفس بيمار توسط لوله‌گذاري تراشه و تنفسي مكانيكي است و همچنين اثرات كمتري بر روي سيستم قلب و عروق بيمار خواهد گذاشت

بيهوشي عمومي حالتي القا شده است كه در آن فرد با دريافت داروهايي حالت فراموشي، بي‌حسي، فلج عضلاني و القاي خواب را پيدا مي‌كند، كه تمامي اين حالات كنترل شده و قابل بازگشت است. در بيهوشي عمومي اين چهار وظيفه دنبال مي‌شود: (۱)بيمار به طور موقت، حتي هنگامي كه محرك درد وجود دارد، بيدار نشود؛ (۲) به ياد نياورد چه اتفاقي افتاده است؛ (۳) فراهم كردن راه‌هايي ايمن و تنفس دادن به دليل فلج عضلات تنفسي انجام شود (به دليل از بين رفتن رفلكس بلع احتمال آسپيراسيون ريوي وجود دارد، بنابراين بيمار تحت لوله‌گذاري تراشه قرار مي‌گيرد)؛ (۴) حمايت قلبي-عروقي به دليل اثرات داروهاي بيهوشي فراهم شود.[۷]

بيهوشي عمومي در برابر آرام‌بخشي و بي‌حسي منطقه‌اي قرار دارد و داراي سه هدف عمده مي‌باشد: فلج كامل اندام، عدم هوشياري و از بين بردن استرس براي عمل جراحي

بيهوشي به تنهايي يك راه انتخابي ويژه براي درمان نيست، يعني روند درماني محسوب نمي‌شود، بلكه اين روش اجازه مي‌دهد روندهاي درماني ديگر مانند تشخيص، درمان بيماري‌هاي مزمن يا دردناك و بغرنج، بدون اينكه بيمار رنج ببرد، انجام شود. بهترين بيهوشي فرايندي است كه كمترين ريسك را براي بيمار داشته باشد و بهترين نتايج درماني را فراهم كند.[۳]1003

اولين مرحله در بيهوشي مشخص كردن ريسك بيهوشي قبل از جراحي با گرفتن شرح حال، آزمايش‌هاي پزشكي و تست‌هاي فيزيكي مي‌باشد. بررسي شرايط فيزيكي شخص قبل از عمل باعث كاهش ريسك بيهوشي مي‌شود. يك شرح حال خوب از بيمار، ميزان صحت تشخيص بيماري را در حدود ۵۶٪ برآورده مي‌سازد، در صورتي كه اگر شرح حال همراه با تست‌هاي فيزيكي باشد ميزان آن به ۷۳٪ افزايش پيدا خواهد كرد، حال آنكه آزمايش پزشكي فقط به ميزان ۳٪ به تشخيص كمك مي‌كند. به همين دليل بر روي گرفتن شرح حال و تست‌هاي فيزيكي قبل از بيهوشي تأكيد مي‌شود. ارزيابي و آماده‌سازي نادرست بيمار قبل از عمل، علت اصلي ۱۱٪ از خطاهاي بيهوشي مي‌باشد.

اصطلاح بيهوشي (به انگليسي: Anesthesia) اولين بار در سال ۱۸۴۶ ميلادي توسط اليور وندل هلمز[يادداشت ۲] بر مبناي منشأ يوناني آن، يعني «بدون حس»، به ويليام مورتون[يادداشت ۳] پيشنهاد شد. البته، با توجه به اينكه برخي حواس اوليه حتي در بيهوشي عميق هم باقي مي‌مانند، مناسب تر است كه بيهوشي را يك وضعيت بي‌حركتي بدون درك فرض كنيم.[۱] به عبارت ساده‌تر بيهوشي از دست دادن حس درد يا آگاهي در يك عمل جراحي است. بيهوشي داراي اقسام موضعي، منطقه‌اي و يا به طور عمومي است و بسته به نوع عمل و شرايط سلامت فرد ممكن است متفاوت داشته باشد.[۲]

مفاهيم بيهوشي و فراموشي، با مفهوم خودآگاهي گره خورده است. به همين صورت، فرد مي‌تواند در طول بيهوشي، رؤيا (حالتي از خودآگاهي ذهني) ببيند و بدون وجود هيچ نشانه‌اي، از فرايند بيهوشي و اتفاقات رخ داده هنگام عمل، آگاهي داشته باشد. برآورد شده است كه حدود ۲۲ درصد از افراد، طي بيهوشي عمومي، خواب مي‌بينند و ۱ يا ۲ نمونه از هزار نفر، دچار آگاهي از بيهوشي مي‌شوند.[۳]253

بيهوشي در اتاق عمل سه هدف عمده دارد كه شامل موارد ذيل است:[۳]

    ناهشياري (از دست دادن هوشياري و حافظه به صورت موقت)
    بي‌دردي (از دست دادن حس درد)
    شلي عضلاني

بين انواع بيهوشي و نحوه اثر آن تفاوت‌هايي وجود دارد. بي‌حسي منطقه‌اي، اثرات بي‌دردي را ايجاد مي‌كند، در صورتي كه بيهوشي با بنزوديازپين‌ها اثرات آرام‌بخشي ايجاد مي‌كنند. بيهوشي عمومي مي‌تواند تمام اثرات بي‌دردي و آرام‌بخشي و فراموشي را ايجاد كند و در نهايت هدف آن رسيدن به شرايطي است كه روند جراحي بيمار به بهترين شكل و با كمترين ريسك انجام شود. رسيدن به اين هدف با استفاده از عملكرد متفاوت اما به هم پيوسته داروها بر روي سيستم عصبي بيمار انجام مي‌شود. به عنوان مثال اثرات خواب‌آوري داروها با اثر بر روي سلولهاي سيستم اعصاب مركزي و فعال كردن حالت خواب براي بيمار انجام مي‌شود